Beeinträchtigungen der Stimme verstehen und überwinden

Christian Voith, PT, MT (OMPT)

Harry von Piekartz, PhD, MSc, PT, MT (OMPT)

In den Aufbaukursen des CRAFTA-Ausbildungsprogramms werden die Kursteilnehmer mit Sprechproblemen konfrontiert, wobei ein besonderer Schwerpunkt auf der funktionellen Dysphonie (FD) liegt. FD ist eine oft unterschätzte Erkrankung, die Personen betrifft, die ihre Stimme beruflich oder privat intensiv nutzen. Dieser Kurzbericht gibt einen Überblick über FD und zeigt auf, was ein zertifizierter CRAFTA-Therapeut Patienten, die mit dieser Erkrankung zu tun haben, anbieten kann.

Was ist funktionelle Dysphonie?

Funktionelle Dysphonie (FD) ist ein Zustand, der durch Stimmprobleme gekennzeichnet ist, ohne dass eine physische Kehlkopfpathologie vorliegt. Sie manifestiert sich häufig aufgrund von abnormen Muskelkontraktionen, die zu Veränderungen der Stimmqualität führen (Roy und Bless 2000).

Klinisch äußert sie sich in einer Stimmstörung, die durch eine abnorme Stimmlage, -qualität oder Lautstärke gekennzeichnet ist und häufig mit ventralen Nackenschmerzen, Heiserkeit und allgemeinen Stimmproblemen einhergeht. Obwohl keine organischen oder pathologischen Befunde vorliegen, wird vermutet, dass die Kehlkopfstrukturen, die Muskulatur und die neurale Steuerung eine entscheidende Rolle bei der Entwicklung von FD spielen (Sama et al. 2001).

Das Hauptmerkmal der Dysphonie sind Heiserkeit und ventrale Hals- und Kieferschmerzen. Die Patienten können auch Empfindungen im Hals (wie Druck, Kratzen, Brennen oder ein klumpiges Gefühl) und Schmerzen im Kehlkopf oder Rachenraum verspüren. Schluckbeschwerden und andere Funktionsstörungen, z. B. beim Sprechen, sind ebenfalls häufig. Man geht davon aus, dass funktionelle Stimmstörungen häufig mit muskulären Dysbalancen, insbesondere im Schulter-, Nacken-, Kiefer- und Gesichtsbereich, zusammenhängen. Ein häufig betroffener Muskel ist der Sternocleidomastoideus (Friedrich et al. 2008, Mathieson et al. 2009).

Die neuromuskuloskeletale Diagnose bei Patienten mit FD umfasst eine gründliche Untersuchung des Kehlkopfs, der Kopf-Hals-Kiefer-Region, der Körperhaltung und der Bauchmuskelfunktion, die in den Zuständigkeitsbereich von muskuloskelettalen Therapeuten fällt. Bei Sängern mit FD wird eine systematische muskuloskelettale Untersuchung empfohlen, um eine geeignete Behandlungsgrundlage und ein wirksames Management der Störung zu schaffen (Terney et al. 2021).

Funktionelle Dysphonien treten häufig in Berufen auf, die eine hohe stimmliche Leistung erfordern, z. B. bei Lehrern, Sängern, Rettungsschwimmern, Schauspielern oder Callcenter-Mitarbeitern. Stress und psychische Belastung können ebenfalls eine Rolle spielen, so dass Menschen in stressigen Berufen oder Lebenssituationen anfälliger für funktionelle Dysphonien sind (Bridger 1983; Chavan et al. 2022).

Es wird eine Zusammenfassung des Inhalts der Untersuchung gegeben.

Subjektive Untersuchung

Fragebögen

Zwei spezifische Fragebögen helfen bei der Bewertung der Faktoren, die zu den Stimmstörungen beitragen, und unterstützen die weitere Beurteilung und Behandlung:

• Der Rauigkeit, Behauchtheit und Heiserkeit (RBH)-Index ist eine in verschiedenen Ländern klinisch etablierte Bewertungsmethode, mit der Rauigkeit, Behauchtheit und Heiserkeit der Stimme bewertet werden (Moers et al 2012)
• Der von Cohen et al. (2007) entwickelte Singing Voice Handicap Index (SVHI) besteht aus 36 Aussagen, die sich auf die Selbsteinschätzung der körperlichen, emotionalen, sozialen und wirtschaftlichen Auswirkungen von Stimmstörungen beim Singen konzentrieren.

Diese Fragen können verwendet werden, um Einblicke in die Beeinträchtigung des Patienten und seine Teilhabe zu gewinnen und um die für den einzelnen Patienten oder Klienten spezifischen Beitrags- und Risikofaktoren zu ermitteln.

Darüber hinaus werden spezielle Fragen zum Sprachgebrauch, zur Körperhaltung und zu bewegungsbezogenen Einflüssen gestellt, um ein Verständnis dafür zu erlangen, inwieweit das neuromuskuloskeletale System eine Rolle bei den Problemen des Patienten/Kunden spielt. Es werden auch subjektive Fragen gestellt, um potenzielle "Red Flags" zu erkennen.

Körperliche Untersuchung

Inspektion

• Haltungs- und Bewegungskontrolle der orofacialen und cervicalen Region: Die Körperhaltung, insbesondere die aufrechte Haltung und die Kopfposition, sind entscheidend für eine gute Stimmqualität und können zu Beschwerden führen, wenn sie nicht optimal sind.
• Die Kopfposition wird im Hinblick auf die Anteroposition oder posteriore Rotation des Craniums und den Einfluss auf die Stimmfunktion beurteilt.
• Positionsänderungen im craniocervicalen Bereich beeinflussen die Stimmerzeugung durch anatomische/funktionelle Veränderungen zwischen Kehlkopf, Zungenbein, Epiglottis, weichem Gaumen, Schädelbasis, craniofacialem Skelett und Halswirbelsäule. Eine Änderung der Kopfposition verändert auch den Rachenraum und beeinflusst die Resonanzentwicklung.

• Die Position des Kehlkopfes wird speziell aus ventraler und lateraler Sicht betrachtet und hat einen passiven Korrektureinfluss auf die Stimmqualität und den Schmerz.
• Die Schulterelevation/-protraktion wird beidseitig mit Hilfe des Clavicula Horizontalwinkels (CHW) beurteilt. Normalerweise beträgt der Winkel des Schlüsselbeins mit der horizontalen Linie etwa 15 Grad. Eine Asymmetrie der Schultern und eine zu starke Anhebung der Schulter können die Funktion des Rachens beeinflussen.
• Lage des Thorax: Findet die Atmung vorwiegend im costosternalen Bereich statt oder ist auch eine Bauchatmung vorhanden?
• Aktivitäten der Bauchmuskeln und Bewertung: Beurteilt wird, ob sich die Taille während der Ausatmung allmählich verengt, ohne dass sich das Becken bewegt, gefolgt von einer Bewegung des Brustkorbs. Wie ist die Aktivität des Musculus Transversus Abdominis während der Tonhöhe? Die Bauchmuskeln regulieren zusammen mit dem Zwerchfell den Ausatmungsfluss und spielen daher eine wichtige Rolle bei Dysphonien.
• Atemmuster und Ausgleichsbewegungen: Vokaltests (z. B. Glissando, Crescendo) in verschiedenen Positionen dienen der Beobachtung der Atemlokalisation und der Kompensationsbewegungen.
• Screening-Tests der Zungenfunktion: Bewertung der Stärke, Koordination und Ausdauer sowie der sensorischen Reaktion der Zunge, um festzustellen, ob sie einen Faktor darstellt, der zur Erkrankung beiträgt.
• Aktive Tests der Pharynx-/Hyoidfunktion: Während des Schluckens wird die Elevation und Depression des Kehlkopfes untersucht und das Verhalten des Patienten beim Sprechen und Singen beobachtet. Die Beobachtungen konzentrieren sich auf eventuelle Ausgleichsbewegungen. Ähnliche Untersuchungen werden für das Zungenbein durchgeführt, wobei vor allem die Bewegung des Zungenbeins bei stimmlichen Aktivitäten untersucht wird, insbesondere wenn die Zunge im Einsatz ist.
• Passive Tests: Zusätzliche Bewegungen des Zungenbeins, des Thyroids und Cricoids werden auf abnormalen Widerstand, schützende Spasmen und subjektive Empfindungen des Patienten wie Schmerzen oder Unbehagen getestet.
• Aufgrund der Innervation des Kehlkopfes und der Topographie der Nerven im ventralen Halsbereich werden insbesondere der Nervus Vagus und der Nervus Glossopharyngeus auf ihre Leitfähigkeit, Palpation und Neurodynamik hin untersucht.
• Palpation der ventralen Halsregion: Typischerweise werden das Zungenbein, die Schilddrüse und das Cricoid auf Empfindlichkeit und Position abgetastet, ebenso wie die supra- und infrahyoidalen Muskeln und die extrinsische Kehlkopfmuskulatur
  (siehe auch YouTube https://www.youtube.com/watch?v=jjq1NueKF4w&t=2s).

Die Quelle von Symptomen, die von einem spezialisierten muskulolskeletalen Therapeuten während der FD untersucht und behandelt werden können, aufgrund von funktionellen Verbindungen zwischen dem Zungenbein/Kehlkopf und den umliegenden Regionen (eigene Ressourcen Aufbaukurse CRAFTA).

Neuromuskuloskeletale Behandlung der funktionellen Dysphonie (FD)

Auf der Grundlage der subjektiven und körperlichen Untersuchungen wird ein Behandlungsplan erstellt, der Folgendes umfasst

• DIREKTE Stimmtherapie, d. h. aktive Arbeit an der Stimme selbst durch

1. Manuelle Therapie des Kehlkopfes, der Gesichts- und Halsregion (Hands on)
2. Aktive (stimmliche) Übungen zur Verbesserung der individuellen Stimme (Hands off)

• INDIREKTE Stimmtherapie wie Erziehung zur Stimmpflege, Verhaltens- und Lebensstilfaktoren

a.  Manuelle Therapie (Hands on)

• Mobilisierung von Zungenbein und Kehlkopf: Vor allem die Mobilisierung des Kehlkopfs und die Entspannung der suprahyoidalen Muskeln in Verbindung mit Haltungsanpassungen scheinen die Funktion des Vokaltrakts bei berufsbedingter Dysphonie deutlich zu verbessern.
• Behandlung von Triggerpunkten: Erhöhte Muskelspannung im Kehlkopf kann die normale Sprechproduktion behindern. Muskeldehnungen und leichte Querbewegungen an den Triggerpunkten der Cricothyroid- oder Thyrohyoid-Muskeln können zu einer deutlichen Verbesserung führen
• Neurodynamische Mobilisierung: Lokale Methoden für das Zungenbein und das Cricoid in neurodynamischen Positionen können schnelle positive Auswirkungen auf die Neuralgie des N. laryngeus superior haben.
• Sekundäre Dysfunktionen (vor allem myofasziale) im Hals- und Kausystem.

b.  Hands off

• Korrektur der Körperhaltung: Da die Körperhaltung einen erheblichen Einfluss auf die Stimmproduktion hat, können Therapeuten an der Korrektur und Verbesserung der Körperhaltung des Patienten arbeiten und sich dabei besonders auf Nacken, Schultern und die Ausrichtung der Wirbelsäule konzentrieren.
• Stimmbildungsübungen: Es handelt sich um spezifische Übungen zur Stärkung der Stimmbänder, zur Verbesserung ihrer Flexibilität und zur Verbesserung der Stimmqualität.
• Atemübungen: Es können Techniken zur kontrollierten Atmung eingeführt werden, um die Stimmkontrolle zu verbessern und die Belastung der Stimmbänder zu verringern, wobei der Schwerpunkt auf der Bauchatmung liegt.
• Aktive Therapie mit Schwerpunkt auf Kräftigung und Koordination: Gezielte Übungen zur Kräftigung und Koordination der Muskeln, die an der Stimmproduktion beteiligt sind, einschließlich der Muskeln im Gesicht, im Nacken, Retrahierende Muskulatur der Schulter und im Atmungssystem.
• Akustisches Biofeedback: Mit Hilfe von Technologie wird ein Echtzeit-Feedback zu Stimmlage, -volumen und -qualität gegeben, das dem Patienten hilft, seine Stimmfunktion anzupassen und zu verbessern.
• Orofaciale motorische Kontrollübungen: Zur Verbesserung der Koordination von Muskeln und Bewegungen, die an der Sprechproduktion beteiligt sind.

• Aufklärung und Beratung. Aufklärung der Patienten über FD, einschließlich Techniken zur Stimmpflege, Änderungen der Lebensweise und Strategien zur Stressbewältigung, um die Auswirkungen von Umwelt- und emotionalen Faktoren auf ihren Zustand zu verringern.

Mit einer Kombination dieser Ansätze können Physiotherapeuten Patienten mit funktioneller Dysphonie helfen, ihre Stimmfunktion und Lebensqualität zu verbessern.

Evidenz der neuromuskuloskeletalen Behandlung der funktionellen Dysphonie

Die Literatur zur Behandlung der funktionellen Dysphonie, die sich insbesondere auf muskuloskelettale Ansätze konzentriert, zeigt einen vielschichtigen Ansatz.

Eine systematisches Cochrane Review, in der Behandlungen für funktionelle Dysphonie bei Erwachsenen bewertet wurden, ergab, dass eine Kombination aus direkter und indirekter Stimmtherapie die stimmlichen Funktionen wirksamer verbessert als keine Intervention. Die Wirksamkeit der direkten Stimmtherapie (aktive Arbeit an der Stimme durch Stimmübungen und -techniken) allein oder der indirekten Stimmtherapie (z. B. Erziehung zur Stimmpflege, Verhaltens- und Lebensstilfaktoren) allein wurde jedoch nicht festgestellt. Bei der Überprüfung wurden auch andere Behandlungen wie pharmakologische Interventionen und Anweisungen zur Stimmhygiene untersucht, die jedoch keinen signifikanten Zusatznutzen ergaben. Sie unterstreicht die Bedeutung einer frühzeitigen und genauen Diagnose für eine wirksame Behandlung und weist auf die Notwendigkeit weiterer Forschung zur spezifischen Wirksamkeit von Behandlungen des Bewegungsapparats in diesem Zusammenhang hin (Ruotsalainen et al. 2007).

In einer weiteren systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse zur Behandlung von funktioneller Dysphonie und zur Vorbeugung von Stimmstörungen wurde festgestellt, dass eine Kombination aus direkter und indirekter Stimmtherapie die Stimmfunktion bei Erwachsenen mit funktioneller Dysphonie deutlich verbessert, wobei die Wirkung mindestens 14 Wochen anhält. Die Übersichtsarbeit fand jedoch auch keine Belege für die Wirksamkeit von Stimmtraining bei der Prävention von Stimmstörungen (Jani et al. 2008).

Basierend auf der Literaturrecherche und dem Wissen der Autoren dieses Statements gibt es keine aktuelle Literaturübersicht zur neuromuskuloskeletalen Behandlung der funktionellen Dysphonie (FD).

Vor dem Hintergrund dieser externen Evidenz ist die multidisziplinäre Zusammenarbeit entscheidend. Daher sollte sie im Konsens mit HNO-Ärzten, Logopäden und Stimmpädagogen aufgrund der wachsenden Prävalenz dieser Patientengruppe stark gefördert werden. Ein CRAFTA®-Therapeut behandelt Dysfunktionen und Schmerzen in diesem Bereich auf der Grundlage der besten aktuellen klinischen und wissenschaftlichen Erkenntnisse. Die Beschwerden und Dysfunktionen der Patienten werden unter Berücksichtigung der medizinischen Diagnose individuell untersucht und behandelt.

Referenzen

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• Cohen, S.M., Jacobson, B.H., Garrett, C.G., Noordzij, J.P., Stewart, M.G., Attia, A., Ossoff, R.H. and Cleveland, T.F., 2007. Creation and validation of the singing voice handicap index. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 116(6), pp.402-406.
• Friedrich G, Bigenzahn W, Zorowka P. Phoniatrie und Pädaudiologie: Einführung in die medizinischen, psychologischen und linguistischen Grundlagen von Stimme, Sprache und Gehör, 4.Auflage, Bern: Huber Verlag, 2008.
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