Schmerzedukation im Rahmen des CRAFTA® Curriculums

Was ist Schmerzedukation?

Bei Schmerzedukation, “Schmerzphysiologie Edukation (pain neuroscience education - PNE)” oder “Schmerzen verstehen” handelt es sich um therapeutische Tools, welche von unterschiedlichen Institutionen empfohlen werden, darunter auch von der International Association for the Study of Pain (IASP). Im überarbeiteten Curriculum der IASP zum Thema Schmerzmanagment wird das Thema Schmerzedukation als wesentliche physiotherapeutische Kompetenz dargestellt, um mit Patienten, welche unter akuten oder chronischen Schmerzzuständen leiden, zu arbeiten (IASP, 2018).

Die Autoren dieses Curriculums gehen inzwischen soweit, dass sie den Inhalt von einem reinen wissens-basierten Zugang in eine kompetenz-basierte Struktur überführen. Das bedeutet, dass Therapeuten nicht nur im Verständnis zu Nozizeption, Schmerz und deren Mechanismen geschult sind, sondern auch darin wie sie dieses Wissen in den klinischen Alltag transferieren können. Um diese Aufgabe zu erfüllen, benötigen Physiotherapeuten einen empathischen Zugang und die erforderlichen Kommunikations-Werkzeuge um Betroffene auf dem komplexen Weg der Genesung zu begleiten (O´Sullivan, 2012).

Die Evidenz und Clinical Reasoning.

Unterschiedliche Arbeiten zeigen positive Effekte sowohl für Studenten, als auch ausgebildete Physiotherapeuten, wenn sie den beschriebenen Wissens- und Kompetenzerwerb zu Schmerzedukation unter Berücksichtigung des biopsychosozialen Denkmodells erlernen (Colleraya et al, 2017; Louw et al, 2017). Zusätzlich ist die Evidenz aber auch in Bezug auf positive Effekte der betroffenen Patienten hervorzuheben. Aktuell vorhandene Daten zeigen einen verringerten Gebrauch von Medikamenten, schnellere Verbesserungen nach operativen Eingriffen und gute Rehabilitations-Resultate bei chronischen Schmerzzuständen (Louw et al, 2011; Meeus et al, 2010; Moseley, 2004).

Das CRAFTA® Ausbildungs-Programm, mit seinem biopsychosozialen Zugang im Rahmen der Assessements und Behandlungsansätze von kraniofazialen, kraniomandibulären und neuropathischen Dysfunktionen, erfüllt dabei die Ideen des erwähnten IASP-Curriculums bereits in den Grundkursen. Neben der spezifischen Entwicklung von Behandlungsstrategien und –techniken ist es ein wesentliches Ziel Patienten unter einem ganzheitlichen Blickwinkel zu untersuchen und dementsprechend zu verstehen. Durch den erlernten Clinical Reasoning Prozess sollen Therapeuten ein funktionelles, strukturelles, Aktivitäts- und Partizipationsbezogenes Verständnis zu den individuellen Anliegen der Patienten erlangen.

Evidenzbasiertes Wissen aus dem Feld der Neurowissenschaften und psychosozial orientierte Erklärungsmodelle bilden die Grundlage um die unterschiedlichen Schmerzmechanismen zu erklären. Dabei wird unter anderem das Modell des reifen Organismus (mature organism model – MOM), beschrieben und entwickelt von Louis Gifford (1998), herangezogen um Therapeuten zu schulen, sodass in weiterer Folge Betroffene geschult werden können. Patienten im Bereich der Neurobiologie von Schmerz, respektive zu dessen klinischem Verhalten und Auftreten, zu schulen reduziert die bedrohende Komponente von Schmerz und Schmerz-Sensationen. Zusätzlich zeigt sich ein Einfluss auf die emotionalen und kognitiven Domänen von Schmerz (Melzack, 2005).

Eine Grundlage wird durch das Verständnis dafür geschaffen, Entscheidungen zu treffen, die das Schmerzerlebnis begleiten. Dies führt zu einem adäquaten Weg um mit dem Schmerzerlebnis zu kooperieren und soll weiterführend dekonditionierende Prozesse verhindern und das jeweilige Partizipations- und Aktivitätslevel erhöhen. Das ist hauptsächlich möglich wenn der geschulte Therapeut dem Patienten das Angebot stellt, im Zuge einer gemeinsamen Entscheidungsfindung, mehr über die Schmerzphysiologie zu erfahren und welche positiven Auswirkungen dies auf den menschlichen Organismus haben könnte. (Moseley & Butler, 2017).

CRAFTA® Inhalte.

Die Schlüsslpunkte im Clinical Reasoning Prozess bzw. Schmerzmanagement des CRAFTA® Konzepts sind (Auszug):

• Gewebsorientierte Quellen erkennen (Strukturen)
• Differenzierung von nozizeptiven, neuropathischen und zentral-maladaptiven (noziplastischen) Verarbeitungs- Mechanismen
• Erkennen psychosozialer Faktoren – yellow flags:
• Dauer der Beschwerden – geht diese einher mit den Wundheilungsmechanismen?
• Maladaptive Parafunktionen: Bruxismus, Kauen der Fingernägel, Pressen in gewissen Anspannungssituationen, etc.
• Verlust oder Defizit im Rahmen der nonverbalen Kommunikation auf Grund einer verringerten Fähigkeit der fazialen Ausdrucksfähigkeit als Resultat anhaltender Gesichts- und/oder Kopfschmerzen
• Stress und Verhalten
• Affektive/Emotionale Beziehungen
• Einfluss der Familie oder der Arbeitssituation
• Capture output mechanisms:
  • Neuro-vegetative Reaktionen
  • Neuro-endokrine Dysfunktionen
  • Neuro-immunologische Auffälligkeiten
  • Motorischer Output (Koordinationsdefizite, Kraftverlust, erhöhte Muskelspannung)

Das Verständnis von Schmerz auf der einen und das struktur-orientierte Wissen auf der anderen Seite helfen Patienten das mögliche Auftreten einer Katastrophisierungstendenz zu verhindern, welches unter Umständen in einem Angst-Vermeidungs-Verhalten enden könnte. (Main & Spanswick, 2000; Vlaeyen et al, 2004). Die gesunde Auseinandersetzung mit Schmerz im akuten Stadium und/oder unter (drohendem) Gewebeschaden befähigt die Betroffenen dazu adäquate Bewältigungsstrategien zu entwickeln um in weiterer Folge die jeweilige Funktionsfähigkeit wieder herzustellen.

Dieses Verständnis der Schmerzbiologie reduziert den Bedrohungs-Wert von Schmerz und fördert in weiterer Folge auch das aktive Management. Dazu besteht starke Evidenz, dass es für jede individuelle Persönlichkeit möglich ist dieses Verständnis von neurobiologischen Prozessen zu erlangen (Moseley, 2003).

Zu beachtende Management Strategien:

• Generell:
  • Hands on vs. hands off
  • Gemeinsam abgestimmter Zeitplan mit Kurzzeit- und Langzeit-Zielen
  • Physische und psychologische Desensibilisierung
• Konzepte mit evidenz-basiertem Hintergrund:
  • Übungstherapie zur Verbesserung der Funktion (Bennell et al, 2016)
  • Aktive Beiträge durch den Patienten (Harding et al, 2005)
  • Feedback and commitment Therapie (Vlayen et al, 1995)
  • Pacing (McCracken & Samuel, 2007)
  • Graded Exposure (Wicksell et al, 2008)
  • Reduktion des Angstverhaltens bezogen auf Bewegung (Crombez et al, 1999)
  • Graded Motor Imagery und Faziale Emotions Erkennung (von Piekartz & Mohr, 2014)

Die klinische Bedeutung.

Die meisten der beschriebenen Tools, Fertigkeiten, Techniken oder Zugänge sind Teil des CRAFTA® Curriculums, welches stets versucht auf aktuellem wissenschaftlichem Stand zu sein, sowohl was die evidenz-basierte Praxis als auch die evidenz-basierte Medizin anbelangt. Eine der Hauptaussagen von Schmerzedukation bezieht sich darauf, dass Schmerz vielmehr als ein Output Mechanismus des Gehirns betrachtet werden muss, welcher durch verschiedene biologische und psychosoziale Faktoren beeinflusst wird (Puentedura & Louw, 2012). Diese Faktoren können als bestimmte Bedrohungen für den jeweiligen Organismus gesehen werden. Schmerz ist sozusagen die schützende Antwort bzw. Reaktion auf diese Bedrohung, zumindest solange diese Funktion Sinn macht und als adaptiver Mechanismus gesehen wird.  Sobald diese bedrohende Dimension über Hand nimmt, führt es unter den gegebenen Umständen zu maladaptiven Mechanismen des zentralen Nervensystems inklusive peripherer und zentraler Sensibilisierungsprozesse bzw. sogenannten Positiv-Symptomen wie z.B. Hypersensibilität und Allodynie (Flor, 2000).

Obwohl es bereits gute Resultate zum therapeutischen Einsatz von Schmerzedukation per se gibt, scheint es dennoch der Fall zu sein, dass noch bessere Ergebnisse erzielt werden wenn diese Form der Therapie als Teil eines Gesamtpakets im Rahmen des therapeutischen Prozesses implementiert wird (Louw et al, 2016). Vor allem in Kombination mit den bereits erwähnten Strategien scheint Schmerzedukation noch effektiver zu sein. Im Zuge der Aufbaukurse des CRAFTA®-Konzeptes, speziell im Kurs für Faziale Expressions-Erkennung, entwickeln die Teilnehmer ihre Fertigkeiten bezogen auf Elemente des Graded Exposure (GE) und des Graded Motor Imagery (GMI) unter Supervision in Theorie und Praxis (physioedu.com), im Speziellen für orofazialen Schmerz und dadurch bedingte Dysfunktionen. Diese Kurse basieren auf aktuellem wissenschaftlichem Wissen zu den Themen Schmerzedukation und inkludieren ebenfalls therapeutische Tools für chronischen Gesichtsschmerz und Kopfschmerzpatienten (von Piekartz, Puenteduran & Louw, 2018).

Was bringt es den Patienten?

In einem gemeinsamen Prozess mit den Patienten, spielen CRAFTA®-Therapeuten eine wichtige Rolle um physiologische und psychologische Prozesse, in Anbetracht möglicher unangenehmer sensorischer und emotionaler Erfahrungen, zu desensibilisieren. Der Clinical Reasoning Prozess führt zu adäquaten und ausgewählten Assessements und Behandlungs-Strategien. Während des Therapie-Verlaufs sind Edukations-Einheiten zu den Themen Schmerz, dessen Biologie, Schmerzverhalten, kognitive Bewertung und Coping-Strategien zu inkludieren.

Multi-Professionalismus bei CRAFTA®.

CRAFTA® befasst sich dominant mit der kraniofazialen Region. Dabei handelt es sich um ein herausragendes Gebiet, charakterisiert durch viele sensorische Funktionen, welche zusammenarbeiten bzw. voneinander abhängig sind. Obwohl es sich um ein komplexes Areal handelt, mit einer Vielzahl an möglichen Dysfunktionen, können diese und auch Schmerz behandelt werden. Ein Hauptcharakteristikum in den CRAFTA® Kursen ist der multimodale Zugang um diese Dysfunktionen und Schmerz seriös zu behandeln. Kognitiv-funktionelle/verhaltensorienterte Techniken sind ein Teil des Curriculums, im Speziellen um gewisse Situationen zu desensibilisieren. Trotzdem ist es für CRAFTA®-Therapeuten unumgänglich in Fällen einer Multi-Kausalität oder schweren psychologischen Dysfunktionen in Kontakt bzw. Zusammenarbeit mit anderen Professionen, wie Ärzte, Zahnärzte, Logopäden und selbstverständlich Psychologen zu treten.

Quellen:

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• Gifford L. (1998) Pain, the Tissues and the Nervous System: A conceptual model. Journal of Physiotherapy. doi: 10.1016/S0031-9406(05)65900-7
• Harding G, Parsons S, Rahman A, Underwood M. (2005) “It struck me that they didn’t understand pain”: the specialist pain clinic experience of patients with chronic musculoskeletal pain. Arthritis Rheum; 53 (5): 691-6. doi: 10.1002/art.21451
• International Association for the Study of Pain. (2018) IASP Curriculum Outline on Pain for Physical Therapy. https://www.iasp-pain.org/Education/Curriculum
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